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术后常规放置引流管还是必需的吗? 临床实战

作者:AG九游会老哥俱乐部更新时间:2021-02-01 07:16点击次数:字号:T|T

  腹腔引流技术的历史与外科手术同样悠久,19世纪英国外科医生Lawson Tait的名言「when in doubt,drain(若有怀疑,即放引流)」,一直被认为是外科医师必须遵循的原则。

  然而近年来,关于放与不放、什么时候放引流的讨论成为外科医师们的焦点,由于缺乏章法,很大程度上取决于外科医师本身。再加上加速康复外科的兴起,提倡不放引流或尽量少放置引流或早期拔出的观点越来越多。

  手术放置腹腔引流管主要是希望通过引流的方式,将关腹后腹腔内的渗液和积血,以及一旦手术失败后腹腔内出现的血液、胆汁、胃肠液、胰液和腹水等液体及时引出体外。

  同时,外科医师可以通过腹腔引流这个「窗口」观察引流液的量和性质,推测腹腔内的情况,早期发现并处理手术并发症,避免延误治疗时机或造成腹腔感染。

  因此,很多外科医师都会在手术后常规放置腹腔引流管,也就是所谓的预防性引流,而且手术越大,放得越多。

  还有一种情况是在患者不明原因的腹内污染或感染时,放置引流不仅可以将其排出,还可以经过化验或注入造影剂明确诊断。

  同样,在患者出现腹腔脓肿、腹膜炎或持续性消化液溢出的时候,为了去除感染源,避免消化液积聚在腹腔,外科医师也会通过放置引流的方式将其引出体外。

  比如,腹壁戳洞放置引流管的过程中可能造成腹壁血肿甚至出血;腹壁戳孔太大或洞口感染可能造成腹壁疝,戳孔太小则引流效果不佳;

  导管如果跨过肠管或血管等管道,可能导致管道受压甚至穿孔,出现肠梗阻、肠瘘或腹腔内出血等并发症;导管固定不牢可能脱落,或者缩回腹腔;

  如果腹腔内组织(如大网膜或肠脂垂)嵌入导管内,拔除导管时可能发生腹腔内出血,而导管也可能会断在腹腔里面;

  所以,放置引流管的患者往往卧床时间比较长,肺部感染和切口感染的发病率有所增加。

  其实,腹腔引流并不能像我们想象的那样,将腹腔内的液体,包括脓液、消化液或渗出液等完全引出。

  除非腹腔内液体很多,否则引流管在放置48~72小时后便会被网膜和肠管等组织包裹,引流作用也随之消失,包裹的程度和致密度则取决于引流管的刺激性和放置时间。

  所以,临床工作中我们经常能看到液体没有从引流管内流出,而是从腹腔引流管周围往外渗出的现象。

  既然腹腔引流效果有限,使用不当还可能导致各种并发症,我们就应该有选择地放置,不能不加选择地滥用。

  比如,对于一般的结直肠手术,常规预防性放置腹腔引流是没有帮助的,并不能降低吻合口瘘和其他并发症的发病率,倒是不放能够降低吻合口瘘和伤口感染的发生率。

  对于化脓性阑尾炎,合并局限性腹膜炎、弥漫性腹膜炎的阑尾切除术,只要阑尾根部处理满意,腹腔清洗干净彻底,也不主张常规放置引流。

  不过在肝胆胰手术后,如果预计术后出现胆瘘或胰瘘的可能性比较大,还是可以预防性放置引流的。

  而对于盆腔内直肠手术、食道和胃手术后的引流问题,目前学术界尚未形成共识。

  一般认为,盆腔位置低、吸收面积小,术后常规放置引流能够减少感染和吻合口瘘的机会,并且有助于早期发现吻合口瘘。

  但是食道和胃手术就不一样了,腹部手术后放置腹腔引流并不能减少瘘和腹腔感染的发生。再加上引流管会被周围组织包裹,引流量与瘘的严重程度也不一定相符。只能说,放置引流只有助于发现瘘,但不一定能将胃肠液完全引出。

  总而言之,外科医师最重要的是尽可能地将手术做得满意,不能指望用引流弥补手术的欠缺。如果术中对病灶的处理不满意,可以放置引流。当然,术中放置引流还有一个常见的理由是担心术后出现腹腔内出血。

  事实上,就算患者出血甚至大出血,引流管也是引流不出多少东西的。与其担心,倒不如把止血做到满意,要知道细致的止血和缝合创面可以减少不必要的引流。

  放置引流管可不是简简单单把引流管插入腹腔就可以的,其中的门道还是有不少的。

  首先,不同情况下选择的引流管和引流方法不同,外科医师要根据具体情况决定。

  其次,引流管应该放在平卧位时腹腔最低点,病灶或缝合/吻合处附近,但不能与吻合部直接接触,更不能放入瘘口内,以免影响组织愈合,甚至由于导管压迫成瘘。

  然后,引流管应该从距离引流点最近的地方穿出腹壁,路径越短,引流效果越好。

  最后,引流管不能从切口引出,而应该另外戳洞引出体外,以免导致切口感染和切口裂开,或由于引流管妨碍切口愈合,引流管引出处形成切口疝。

  另外需要记住的是,预防性引流放置时间一般不超过72小时,治疗性引流管应该在没有液体引出后24小时内拔除,脓肿引流管宜在引流干净后3天拔除。

  近些年,在认可腹腔引流在外科治疗中的重要价值的同时,我们也开始意识到,不加选择地滥用腹腔引流不但不能提高手术的成功率,而且会带来不必要的并发症,甚至导致手术失败。

  然而腹腔引流的确又具有重要的作用,即使加速康复外科的新理念注入,我们也没必要为了追求新理念而将其摒弃。

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  [2]薛英威.胃肿瘤术后引流管放置所致并发症[J].中华胃肠外科杂志,2017,20(2):175.

  [3]施原.化脓性阑尾炎行LA是否放置引流管的对比[J].系统医学,2017,2(16):59-61.[4]李俊.复杂性阑尾炎腔镜术后预防性置管引流的可行性

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